Ter uma cirurgia ou exame negado pelo plano de saude e uma situacao que exige acao rapida. A lei protege o beneficiario — e e possivel obter uma decisao judicial em ate 48 horas obrigando o plano a autorizar o procedimento.
Quando o plano pode negar?
O plano pode negar apenas em casos muito especificos: procedimentos esteticos sem indicacao medica, doencas pre-existentes no periodo de carencia, e procedimentos experimentais nao reconhecidos pelo CFM. Em qualquer outro caso, a negativa e ilegal.
Quando a negativa e ilegal?
- Procedimento esta no rol de procedimentos obrigatorios da ANS
- Medico prescreveu e o plano nega por criterio proprio
- Alegacao de carencia para doenca grave (cancer, UTI — sem carencia)
- Negativa de cobertura de internacao de emergencia
- Uso de material nao coberto quando nao ha alternativa
Lei 9.656/98 e resolucoes ANS: o plano de saude e obrigado a cobrir todos os procedimentos do rol minimo da ANS. Negativas sao passíveis de multa e acao judicial.
Como obter autorizacao judicial rapida?
E possivel entrar com acao com pedido de tutela de urgencia. Em casos graves (risco de vida, agravamento da doenca), juizes concedem a liminar em 24 a 48 horas, obrigando o plano a autorizar o procedimento sob pena de multa diaria.
Posso pedir indenizacao?
Sim. Alem de obrigar o plano a cobrir o procedimento, voce pode pedir indenizacao por danos morais pelo sofrimento causado pela negativa indevida. Os valores costumam variar entre R$ 3.000 e R$ 15.000.
Este artigo tem carater informativo e nao substitui a consulta juridica. Cada caso e unico e deve ser analisado por um advogado. Fale com a Dra. Mariana para analisar sua situacao.